scheda adesione 2017 - XXXV Premio Firenze

P R E M I O F I R E N Z E 2 0 1 7

X X X V .E D I Z I O N E

SCHEDA DI ADESIONE

DA ALLEGARE, UNITAMENTE A FOTOCOPIA DEL VERSAMENTO, ALLE OPERE IN CONCORSO

NOME……………………………………………………………… COGNOME………………………………………………..

DATA DI NASCITA………………………………………………………………………………………………………………

(obbligatoria solo per i concorrenti al Premio Firenze Giovani)

VIA………………………………………………………………………………………………… N…………………………….

CAP…………………………. CITTÀ…………………………………………………………… PROV……………………….

TELEFONO ....................…………………… ............ CELL…………………...…….................................

E.MAIL……………………………………………………………………………………………………………………………….

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SEZIONE LETTERARIA

allego sette copie dell'opera concorrente per la sezione:

A Poesia Edita

B Poesia Inedita

C Saggistica Edita

D Narrativa Edita

E Racconto Inedito

F Testo Teatrale Inedito

SEZIONE ARTI VISIVE

allego la foto o stampa a colori (in due copie) dell'opera, con titolo, anno di realizzazione, tecnica, dimensione, per la sezione:

P Pittura

S Scultura

G Grafica

FV Fotografia e Video

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Pagamento intestato al:

Centro Culturale Firenze-Europa "Mario Conti"

Piazza Giorgini 8 - 50134 Firenze

da effettuarsi esclusivamente tramite:

conto corrente postale n 11567500

vaglia postale

assegno bancario non trasferibile

bonifico bancario su Banca CR Firenze, Filiale di Firenze, IBAN IT33J0616002800100000011098

Ho inviato Euro……………………………………………………………………………… il…………………………………..

La partecipazione alla XXXV edizione del "Premio Firenze" comporta l'accettazione completa ed automatica di tutte le clausole contenute nel presente bando

data……………………………………………………………………………… firma……………………………………………

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