da allegare, unitamente a fotocopia del versamento, alle opere in concorso

nome_____________________________ cognome_________________________________

via_________________________________________________________ n______________ 

cap_______________________città_____________________________________________

prov.__________________________ 

Tel.(_______)___________________fax__________________cel._____________________

e.mail _____________________________________________________________________

Sezione Letteraria
allego cinque copie dell'opera concorrente per la sezione:

Sezione Arti Visive
allego la foto o stampa a colori (in doppia copia) dell'opera, con titolo, anno di realizzazione, tecnica, dimensione, per la sezione:

Pagamento intestato al:

Centro Culturale Firenze-Europa “ Mario Conti"  
via Settembrini 19 – 50133 Firenze

• con conto corrente postale n 11567500
  via Settembrini 19 – 50133 Firenze

• tramite vaglia postale (Casella Postale 1386 - Firenze 7 – 50122 FIRENZE)

• tramite assegno bancario non trasferibile.

Ho inviato Euro_________________________il_______________________
 
 
La partecipazione alla XXIII edizione del “Premio Firenze” comporta l'accettazione completa ed automatica di tutte le clausole contenute nel presente bando
 
data_________________________________
 
firma_________________________________